https://drive.google.com/file/d/0B5viXpvvYMYEaTRWZElvdVNhUW8/view?usp=sharing
以自體心理學為基調的心理治療
張凱理醫師
承蒙主編陳醫師邀稿，遂藉此機會回答我自己，一個困擾卅年的問題。
那就是，以自體心理學為基調的心理治療，究竟殊勝何在？
What difference does the self make for the theory and practice of counselling
and psychotherapy?
以下，我分幾點試申述之：
一、 精神分析理論發展的內在邏輯
二、 現象學的路意謂人的歸位
三、 而人的歸位意涵回到人文學的傳統
四、 並沒有打算低估治療室裡的風險
五、 風塵僕僕我們遂終於來到湖邊
精神分析理論發展的內在邏輯
精神分析理論的發展，非線性邏輯，明顯源自理論者的執見，和隨之與此執見的對話。
過去百年，已有數折1，(1) 本我心理學 (2) 自我心理學 (3) 客體關係理論 (包括克萊茵學派、中間[獨立]學派、依附理論) (4) 自體心理學 (包括後寇哈特之互為主體理論、特異性理論) (5) 關係學派 (6) 拉崗學派 (7) 與神經科學的交涉 (包括神經精神分析、人際神經生物學)。
(1)至(5)，五個關鍵辭是 id， ego， object， self， relationality。
其中(1)與(2)為古典精神分析理論，(3)的關鍵在克萊茵一生不捨對黝暗的逼視，且在兩個女人(安娜和克萊茵)的戰爭中，逼出中間學派；依附理論則是Bowlby不願受限於治療室裡，因而發生的治療室外的旅程，曾被精神分析圈內忽視多年，近年復成典範；(4)的關鍵在二戰後美國精神分析(2)自我心理學獨大之局的令人窒息，自體心理學的對話者是(2)，非(3)客體關係理論，與(3)雖不謀而合，但亦同中有異；(5)的源頭在沙立文，開始復興是在(3)(4)諸前輩，1980前後凋零後，在客體關係理論和自體心理學的既有基礎上，執關係一辭而論述，這是現在的顯學。(6)與(2)(3)(4)(5)皆無關，其關鍵辭為語言，這是巴黎的風景。(7)則是近廿年，神經科學突飛猛進，精神分析被迫須與之對話匯合。
所以讀精神分析文獻，要讀出作者在與誰對話。對話自有其情緒和脈絡。
最可貴的還是執見，那是一切的開始。
我嘗說，理論者以己為獻祭，換來讓我們得以一窺黝暗的燭光。
但燭光不過燭光，所見有限，且倏忽即逝。
意思是說，有志氣者，要決心待在黝暗中良久2，甚至沒有打算活著離開。
現象學的路意謂人的歸位
自體 (self) 就是人的現象和經驗，作為一個概念，它往往被批評為，無可救藥的主觀 (hopelessly subjectivistic) 。
但講自體，就必定走現象學的路。
據我所知，寇哈特沒有直接提過現象學。但他講過 experience-near vs. experience-distant，也講過 understanding vs. explaining。後者豈不正是德國哲學的 verstehen vs. erklaren！
且他說，sustained empathic immersion是心理治療的入徑。進去那裡？當然是人的世界。這是所謂 the primacy of self-experience (self-state)。
海德格是這麼界定verstehen的：
“standing before, residing before, holding oneself at an equal height with what one finds before oneself, and being strong enough to abide it” (GA 15: 334-5, Four Seminars, 40-1)
寇哈特見海公此言，應會微笑致意。
心理學方面，十九世紀末William James論述之後，self一辭消失了半個世紀，直到六零年代，第三心理學(人本心理學)興起，才又出現。精神分析方面， James Strachey把der Ich譯為ego，self一辭遂也消失了半個世紀，直到寇哈特的自體心理學，才又出現。當然，英國客體關係理論諸君，會說他們在講客體關係時，早就在講self了，但除了Guntrip和Winnicott，他們並沒有直接用這個字3。
the self was explicitly absent (though perhaps assumed to exist) in classical psychoanalysis (Brinich & Shelley, 2002)4
順此我說：
the self was implicitly present (though perhaps not acknowledged) in object relations theories
如果人(的現象和經驗)是一個銅板，銅板的一面是客體關係，另一面就是自體的狀態。把這個銅板翻過來，讓我們能夠面對自體，就是寇哈特的貢獻5。人的歸位謂此。
卅年來，我祇有兩個命題。
第一個命題，在1990s初期形成，就是：「個別動力心理治療的兩大基石為客體關係理論和自體理論」。
而人的歸位意涵回到人文學的傳統
第二個命題，在2005左右確定，就是：「從人文學的傳統迴溯心理治療，這個迴溯將體現於現象-詮釋-存在 (P-H-E) (Phenomenological-Hermeneutical-Existential)6 觀點」。
對我而言，這正是心理治療存在的理由 (raison d’etre)，我嘗謂此，人文精神的憩息之所。
第二個命題不是來自寇哈特，雖然我很高興他的未竟之夢是想做個歷史學家7。
這個命題，來自我此生前卅年8。
意思是說，這個命題對於我，是回到生命的原鄉。
那個地方，精神分析還不應該進場。
並沒有打算低估治療室裡的風險
我說過，自體心理學和中間學派是精神上的好兄弟 (kindred spirits)。他們都不忍不看到外在的苦境，所以他們都可能把他們的治療室變成幼兒園9。
關鍵的片語是use of therapist’s self。關鍵的概念是selfobject，或治療者必將成為病人的selfobject。
我知道，莫大的風險，等在不清楚的界限彼端，但我還是要說，治療者最有趣的位置，不在別處，正在那個兩難的versus上10。
風塵僕僕我們遂終於來到湖邊
幾年前，我終於把下面這張圖畫好，你可以說，我花了卅年才畫好。
The Two Dimensions of Psychotherapy
我心目中，最好的治療11，是放牛吃草，或在六七零年代的台灣，坐慢車旅行12。
當然，我知道，我們現在，已經沒有牛，也沒有慢車。
2015年春，與輔大心理所的同學，一起走過十六彎13，道別前我說，我們終於來到湖邊 …
以自體心理學為基調的心理治療，殊勝究竟何在？
它讓一個人，最後來到湖邊。
註
1. A Brief History of Psychoanalysis
1. Id psychology
2. Ego Psychology
3. Object Relations Theories
. Kleinians (Melanie Klein, Wilfred Bion)
. Middle School (The Independent School) (D. W. Winnicott, W. R. D. Fairbairn,
Harry Guntrip, Michael Balint)
. Attachment Theory (John Bowlby, Mary Ainsworth, Mary Main)
4. Self Psychology (Heinz Kohut)
. Intersubjectivity Theory (Robert Stolorow, George Atwood, Donna Orange,
Bernard Brandchaft)
. Specificity Theory (Howard Bacal)
5. Relational Psychoanalysis (Stephen Mitchell, Lewis Aron)
6. Lacanians (Jacques Lacan)
7. Interface with neuroscience
. Neuropsychoanalysis (Mark Solms)
. Interpersonal Neurobiology (Allan Schore, Daniel Siegel)
2. 關於這個黝暗，2014年，我嘗說：
治療者的自殺
這是不能談的話題
因為太私己個人褻瀆不敬了
但治療者的存在狀態
由此極端之例
或可窺其黝暗
廿年前我說治療者祇能despair and futility
十年前我說治療者的罩門是masochism and narcissism
可見我從來都不知道
他的救贖何在
意思是說
我心目中的治療者
是治療室裡
距離毀滅更近的那個人
他無能帶來光線
他在黑暗中
跟另一個人說
你先走罷
我還要留在這裡
這裡是我的家
其實我一直在這裡
比你更早來到這裡
我不是來這裡
找到你
帶你離開這裡的
應該說
是你來這裡找到我
以致於
你才可能離開這裡
祇有更大的黑暗
才能引領另一個黑暗
照這個邏輯
Frieda和Nina是適得其所
我們不該驚訝難過
她們就像喜瑪拉雅山上
冰封的好兄弟
已經成為山的一部份
3. 有人會說，Guntrip是第一位自體心理學家。
4. Paul Brinich, Christopher Shelley (2002) The Self And Personality Structure, Open University Press
5. 銅板翻過來之後，每個人遂都可以用self這個字了，這叫做自體的心理學 (Psychology of the Self)，這不必受限於寇哈特的自體心理學 (Self Psychology)。
6. P-H-E：現象學的路 (Phenomenological way)，詮釋學的精神 (Hermeneutic spirit)，存有的關懷(Existential concern) 。
7. 寇哈特之子，償其父志。Thomas A. Kohut (2003). Psychoanalysis as Psychohistory or Why Psychotherapists Cannot Afford to Ignore Culture, Annual of Psychoanalysis, 31:225-236. A German Generation: An Experiential History of the Twentieth Century, by Thomas A. Kohut, Yale University Press, 2013
8. 1991年冬，與陳珠璋教授一起在紐約開會(AGPA)。晚席，對某君說，我花了廿年學了一堆東西，然後花了十年把它忘掉，卅歲後才開始學我真正要學的，這個老外聽了大笑。這是在童年到青春期，走過白色恐怖年代的人的宿命。但吊詭的是，早就消逝的童年的家，擺滿父母親和兄姐藏書的簡陋的家，卻是我後卅年一直要回去的地方。
9. 回到那個房間裡的風暴：關於治療關係的思索，第十二屆自體心理學研討會，師大教育心理與輔導學系王麗斐教授主辦 (Dec 21, 2013)
10. The Key Issues in Treating the Difficult Patients
•boundary vs. flexibility
•structure vs. relaxation
•abstinence vs. responsiveness
•passivity vs. activity
•anonymity vs. self-disclosure
•Transference-Countertransference matrix vs. real relationship
•words vs. actions
•how to survive the projective identification process
11. 好的治療，是我不知道你是怎麼好起來的；不好的治療，是我知道你為什麼不好的。
12. 有三篇作品宜隨手翻閱，在慢車的旅途，讀出聲來。慢車是那種，沒有冷氣的，打開窗可以抽煙的，每站都停的，因此，每站都可以下，而且下了，就可能不再上的，真的是很慢的車。一是七等生的沙河悲歌，一是舞鶴的餘生，一是王文興的龍天樓，雖然第三篇可能要用山西太原的腔音。(在慢車上讀來自沙河彼岸的歌, 2008冬)
13. 心理治療十六彎 (Psychotherapy: Sixteen Meanderings)，輔大心理所2015課程。
